Nama (wajib diisi)
Tempat Lahir (wajib diisi)
Tanggal Lahir (wajib diisi) - format (DD-MM-YYYY)
No HP (wajib diisi)
Asal Sekolah (wajib diisi)
Asal Perkumpulan
Asal Pengkot/Pengkab
Nomor Perlombaan Yang Akan Diikuti:
- Gaya Bebas : 50 M100 M200 M400 M800 M1.500 M
- Gaya Dada : 50 M100 M
- Gaya Punggung : 50 M100 M
- Gaya Kupu-kupu: 50 M100 M
- Gaya Ganti : 200 M
